¿Qué comer con intestino irritable? – Guía nutricional

En términos de salud, cuando se trata de ejercicio, no es cierto el dicho de “cuanto más, mejor; hay un término medio que proporciona beneficios para la salud.

Esta es una distinción importante con respecto al deporte de alto rendimiento. Una de las posibles consecuencias de este desequilibrio se puede reflejar en problemas gastrointestinales, por lo que es común que muchos deportistas sufran de colon o intestino irritable.

No obstante, no es una patología única de este grupo de población y también afecta a distintos tipos de personas con algunas características comunes, especialmente desde el punto de vista del estrés.

En este artículo vamos a presentar la incidencia de casos de alteración de la función intestinal y su relación con el ejercicio físico, así como algunos métodos efectivos para combatirlo.

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Hormesis, sistema inmune e intestino permeable

Demasiada poca actividad física se asocia con efectos perjudiciales para la salud, pero demasiado ejercicio (carga no soportable) también afecta negativamente a la salud, incluyendo un aumento de la susceptibilidad a las enfermedades e infecciones relacionadas con la inmunidad y la permeabilidad de intestino (Figura 1).

Zona hormética de salud
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Figura 1. Zona hormética (equilibrio) de salud en relación a la cantidad de ejercicio.

La función primaria del intestino es, a partir de las secreciones recibidas durante la digestión y que contienen una gran cantidad de enzimas, degradar los alimentos y transformarlos en sustancias solubles simples. Las sustancias insolubles o no digeribles (ej. fibra), por su parte, serán excretadas por el ano (Figura 2).

Anatomía parcial del sistema digestivo
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Figura 2. Anatomía parcial del sistema digestivo desde el estómago.

Esto hace que sea una barrera semi-permeable altamente selectiva: los nutrientes entran en el organismo a través de una variedad de mecanismos estrechamente controlados por células especializadas llamadas células epiteliales del intestino (o enterocitos).

Al hablar de un “intestino permeable”, se hace referencia a que ha sucedido algún evento o proceso por el que se dañan estas células epiteliales intestinales, o aún peor, mueren. En tal caso, se origina un pequeño orificio (al menos hasta que el intestino puede repararse a sí mismo) que permite que las sustancias del interior del intestino pueden filtrarse por el resto del organismo adyacente (Figura 3).

Anatomía de la barrera intestinal
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Figura 3. Anatomía de la barrera intestinal. Representación gráfica de los elementos inmunológicos y no inmunológicos que componen la barrera intestinal en sus diferentes niveles (Lacima et al., 2015). Si existe alguna grieta entre las uniones, la vía paracelular puede transportar elementos de desecho, no pertenecientes y/o dañinos al resto de organismo adyacente.

El alcohol, algunas proteínas específicas presentes en el gluten (para personas sensibles al mismo) o algunos cereales y legumbres, son algunas sustancias que pueden ocasionar alteraciones de este tipo.

Alta carga de ejercicio y salud intestinal

En realidad, no debería ser una sorpresa que las actividades intensas y agotadoras causen problemas intestinales, pues alrededor de la mitad de todos los corredores de larga distancia experimentan algo que se conoce como “diarrea del corredor”, cuyos síntomas incluyen mareos, náuseas, cólicos intestinales, vómitos y diarrea.

Aunque se hace más evidente en entrenados en resistencia, es cierto que existen casos relacionados con el entrenamiento anaeróbico con cargas. De hecho, en la recuperación aguda del ejercicio (primeras horas), la función inmunológica se encuentra transitoriamente disminuida(Figura 4).

Cambios en el sistema inmune
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Figura 4. Cambios en el sistema inmune desde el inicio de una sesión de entrenamiento hasta las 6 – 10 horas posteriores a haberla finalizado (Pedersen & Toft, 2000).

Así, una variedad de estudios ha documentado el aumento de la permeabilidad intestinal en atletas que reportaron síntomas gastrointestinales. Además, subjetivamente (sensaciones propias de los deportistas), los atletas bien entrenados que sufren de síntomas gastrointestinales inducidos por el ejercicio experimentan significativamente más permeabilidad intestinal después del ejercicio que los deportistas asintomáticos.

La alta carga del ejercicio aumenta de diversas maneras la permeabilidad intestinal, especialmente cuando se combinan intensidades y volúmenes elevados, aunque el volumen tiene mayor impacto en los efectos contraproducentes del ejercicio.

En primer lugar, la actividad intensa es un estrés para el cuerpo que activa el eje hipotálamo-pituitario-adrenal, relacionado con la reacción de lucha o huida, y que genera un ciclo de retroalimentación con el resto del organismo.

Liberación de hormonas en situación de alta carga de ejercicio

El impacto fisiológico que ofrece la realización de ejercicio deriva en la secreción, entre otras, de dos hormonas importantes que afectan directamente a la salud intestinal:

  • Cortisol, principal hormona asociada a situaciones de estrés. Su secreción hace que el intestino sea más permeable a sustancias de bajo peso molecular y menos permeable a sustancias de alto peso molecular. Esto puede ocasionar la disminución de la motilidad del intestino y de la producción de moco, la inhibición de la digestión (mediante la reducción de la función secretora de la enzima de páncreas y la vesícula biliar), e incluso pueden alterar directamente la microbiota intestinal.
  • Hormona liberadora de corticotropina (CRH), un neurotransmisor involucrado en la respuesta al estrés y encargada de activar la secreción hipofisiaria de ACTH (hormona adrenocorticotropa).

En respuesta al ejercicio y el aumento de CRH, las células corticotrópicas de la hipófisis sintetizan y secretan ACTH (Figura 5), la cual circula y se une de forma específica a receptores con alta afinidad en la superficie de corteza suprarrenal para estimular la síntesis y secreción de cortisol.

Hormonalmente hablando y de manera sinérgica al cortisol, la hormona liberadora de corticotropina (CRH) no sólo aumenta la permeabilidad de la barrera intestinal en ejercicio de alta carga, sino que también aumenta la permeabilidad de la barrera de los pulmones, la piel, y la barrera hematoencefálica.

Liberación de hormonas
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Figura 5. Ruta de activación del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) desde que es percibido el estresor (ejercicio) y hasta la activación de la retroalimentación negativa que ejerce el cortisol en el hipotálamo (flecha naranja). 

Redistribución del flujo sanguíneo durante el ejercicio

Con el fin de priorizar el flujo de sangre al corazón y los músculos esqueléticos durante el ejercicio, el flujo de sangre se desvía desde el tracto gastrointestinal y otros órganos viscerales (como el hígado y el bazo) (Figura 6). Esta isquemia transitoria para el intestino interrumpe la barrera intestinal y, por lo tanto, aumenta la permeabilidad intestinal.

Redistribución del flujo sanguíneo
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Figura 6. Redistribución del flujo sanguíneo durante el ejercicio (Kenney et al., 2014).

Mejorar la permeabilidad intestinal en el deportista

Desde un punto de visto práctico, se encuentran tres soluciones a llevar a cabo dentro de periodos con alta carga de entrenamiento por encima de la capacidad de adaptación o recuperación (overreaching planificado).

Son las siguientes:

  1. En relación a la suplementación intra-entrenamiento, existe una fuerte correlación entre la hidratación, la ingesta de alimentos y bebidas con electrolitos y carbohidratos (6 – 10%) con la mejora de los síntomas gastrointestinales en los atletas de resistencia.

Probablemente, además de a la reducción de la fatiga, sea consecuencia del pequeño aumento del flujo sanguíneo (reducción de isquemia) al intestino para la absorción de nutrientes.

  1. Probióticos: El tratamiento con probióticos en deportistas también puede ayudar a proteger el intestino del aumento de la permeabilidad causada por el ejercicio extenuante.
  1. La glutamina puede jugar un papel muy importante. En este caso, y con más evidencia que para ganar o mantener masa muscular, su eficacia estaría ligada a una función de mantenimiento de la salud del sistema digestivo del atleta, protegiendo tanto la flora bacteriana como el control de la permeabilidad intestinal (revisión).

No obstante, obviamente, lo más inteligente es adecuar la carga a los límites personales, que es verdaderamente lo más importante para tratar las molestias y alteraciones gastrointestinales desde la perspectiva del ejercicio.

No por hacer más va a ser mejor; no se van a conseguir mejores resultados si no se entrena inteligentemente… y en este sentido, también hay que entender y aceptar que el entrenamiento es un proceso de adaptación.

Ampliando fronteras: síndrome de intestino irritable en la salud

Aunque la actividad física demasiado intensa repetida frecuentemente entraña un riesgo de contraer algún tipo de malestar gastrointestinal y alteración de la microbiota, lo cierto es que no únicamente afecta a los deportistas.

El síndrome del intestino irritable (IBS: Irritable Bowel Syndrome) es una enfermedad crónica gastrointestinal (periodos superiores a los 3 meses) caracterizada por dolor o malestar abdominal de intensidad variable, asociado a una alteración en la frecuencia de defecación.

Desde un punto de vista clínico y práctico, es interesante diferenciar entre los distintos tipos de IBS:

  • IBS-D: predomina la diarrea.
  • IBS-C: predomina el estreñimiento.
  • IBS-M: caracterizado tanto por diarrea como por estreñimiento.
  • IBS-U: inespecífico.

Existen varios factores que están implicados en esta enfermedad tales como hipersensibilidad intestinal, bajo grado de inflamación de la mucosa, alteración de la motilidad del colon e infección gastrointestinal previa.

El IBS está asociado con importantes costes sanitarios y un empeoramiento de la calidad de vida, por lo que, tanto desde un punto de vista social como colectivo, establecer unas correctas pautas de alimentación son cruciales en esta enfermedad: entre un 75 – 90% de las personas con síndrome del intestino irritable remiten síntomas derivados del consumo de ciertos alimentos.

Generalmente, los alimentos más señalados en todos ellos son las comidas ricas en grasas, el café, el alcohol, las comidas picantes y determinadas fuentes de carbohidratos (de las que hablaremos a continuación), pero para clasificar el respaldo científico con el que cuentan las distintas recomendaciones dietéticas en torno a estos alimentos para mejorar la enfermedad, nos apoyaremos en la BDA (British Dietetic Association), quien teniendo en cuenta los distintos grados de evidencia establecidos por el comité PEN (Practice-based Evidence in Nutrition) llevo a cabo la elaboración de sus guías.

A saber:

  • Nivel A: Conclusión respaldada por una buena evidencia.
  • Nivel B: Conclusión respaldada por una evidencia clara.
  • Nivel C: Conclusión respaldada por una evidencia limitada u opiniones de expertos.
  • Nivel D: Evidencia limitada.

Entre las recomendaciones nutricionales de esta guía que cuentan con un mayor apoyo científico (grado de evidencia B) de cara a la mejora de los síntomas se encuentra la siguiente: “Para individuos con IBS, considerar una dieta baja en FODMAPs para mejorar el dolor abdominal, la hinchazón y/o la diarrea durante un mínimo de 3 o 4 semanas. Si no se mejoran los síntomas en 4 semanas de estricta adherencia a la dieta, la intervención debe parar y considerarse otras opciones terapéuticas”.

Nutrición con bajos hidratos de carbono fermentables: FODMAPs

Los hidratos de carbono fermentables seguramente sean los nutrientes más estudiados en relación con esta patología. Dentro de este grupo se incluyen los conocidos como FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables), el almidón resistente y los prebióticos.

En torno a estos últimos, a veces surgen dudas en su significado en comparación con los probióticos; pues bien, los PREbióticos son componentes no digeribles y fermentables de los alimentos que estimulan el crecimiento o la actividad de algunas de las especies microbianas intestinales, lo que proporciona un efecto beneficioso al individuo.

Los FODMAPs (hidratos de carbono de cadena corta con baja tasa de absorción) (Tabla 1) pueden aumentar la secreción de fluidos y la producción de gases intestinales debido a su fermentación por parte de las bacterias del colon, lo que puede resultar en la manifestación de síntomas en personas enfermas. Esto dependerá del grado de malabsorción que presente el individuo.

Alimentos ricos y bajos en FODMAPs
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Tabla 1. Alimentos ricos y bajos en FODMAPs.

A lo largo de los últimos años, la dieta que restringe el consumo de estos componentes ha ganado en popularidad, y por ello ha sido evaluada en numerosos estudios y revisiones.

Existen numerosos estudios clínicos, tanto observacionales como controlados en los que se pone de manifiesto la efectividad de una dieta restringida en FODMAPs para combatir los síntomas del IBS. Uno de los que cuenta con un mejor diseño hasta la fecha es el realizado por Halmos y cols. (2014).

En dicho ensayo se contó con dos grupos de personas, 8 sujetos sanos (grupo control) y 30 pacientes con IBS. En torno al 70 – 75% fueron mujeres (la prevalencia es mayor en el género femenino).

Para evitar interacciones o confusiones que den lugar a error se descartaron individuos con celiaquía u otras patologías metabólicas como la diabetes, que hubiesen sido intervenidos quirúrgicamente a nivel gastrointestinal (lo que podría conllevar problemas relacionados con la absorción de nutrientes per se), e incluso quedaron excluidos los sujetos que hubiesen sido tratados nutricionalmente para combatir los síntomas del IBS o que siguiesen cualquier otra terapia.

Los participantes realizaron un registro de alimentos durante una semana para evaluar su patrón de consumo. Tras estos primeros 7 días fueron distribuidos en 2 grupos: uno que consumiría una dieta baja en FODMAPs y otro que seguiría la dieta típica australiana durante 3 semanas.

Este periodo fue seguido por una etapa de wash-out, en la que cada sujeto volvería a consumir su dieta habitual, que duró como mínimo otros 21 días y que finalizaba en el momento en el que los síntomas alcanzaban intensidades similares a las registradas al inicio del estudio.

Después del wash-out los sujetos fueron sometidos a la dieta contraria a la seguida durante la primera intervención.

Las únicas diferencias significativas entre una dieta y otra hacen referencia exclusivamente al contenido en FODMAPs, el resto de macronutrientes y micronutrientes eran prácticamente los mismos (sin diferencias significativas entre dietas).

Cabe destacar que todas las comidas consumidas fueron suministradas por los investigadores (cocinadas en la universidad donde se llevó a cabo la investigación, congeladas y con instrucciones para prepararlas; se proporcionaron también listas de alimentos por si los participantes querían tomar algún extra).

Los resultados fueron verdaderamente significativos:

  1. En primer lugar, los síntomas gastrointestinales a nivel general se redujeron de forma muy significativa en el grupo de enfermos durante el periodo de dieta baja en FODMAPs, mientras que los individuos sanos presentaron puntuaciones bajas en las valoraciones de los síntomas independientemente de la dieta seguida (esto otorga consistencia al procedimiento de evaluación).
  1. Resultados muy similares se observaron con respecto al hinchazón, dolor abdominal y las flatulencias, ya que todos estos síntomas mejoraron muy significativamente durante el periodo de restricción de la ingesta de FODMAPs.
  1. Además, la dieta baja en FODMAPs redujo la frecuencia de deposición en sujetos con IBS-D (predominante de diarreas), aunque no se observaron otras diferencias significativas al seguir este tipo de alimentación en este contexto.
  1. Cabe destacar también que, la adherencia a ambos tipos de dieta fue bastante alta durante este estudio.

Complementariamente a esta intervención, existen otras estrategias y revisiones científicas que estudian el uso de este tipo de nutrición en la reducción de síntomas de intestino irritable. Se puede concluir a partir de ellas que la dieta baja en FODMAPs es una alternativa válida para paliar los síntomas del IBS, incluso en deportistas.

¿Es la dieta baja en FODMAPs la única alternativa?

Atendiendo a los resultados podemos observar cómo el enfoque dietético de consumir alimentos con bajo FODMAPs puede ser verdaderamente beneficioso para personas que padezcan IBS. Pero, ¿es este tipo de dieta la única alternativa?

En 2015, Bhön et al. compararon los efectos de una dieta reducida en FODMAPs y de una “dieta típica recomendada a pacientes con síndrome del intestino irritable.

Este enfoque tradicional se basa en seguir un patrón regular de alimentación y “comer sano” evitando grandes comidas, reduciendo el aporte de grasas, evitando ingestas excesivas de fibra (especialmente de fibra insoluble), reduciendo el consumo de cafeína, café y evitando alimentos que provoquen flatulencias (como las alubias, la col/repollo y/o las cebollas).

Otros aspectos que se consideraron fueron que no se quedasen ni con hambre ni demasiado llenos, que comiesen de forma relajada y tranquila y que masticasen bien la comida.

Todos los sujetos padecían IBS, y fueron divididos en dos grupos que consumieron las dietas A (baja en FODMAPs; n=33) y B (consejo dietético tradicional para la mejora del IBS, n=34) durante 4 semanas.

Los participantes fueron evaluados al inicio y tras las 4 semanas de tratamiento mediante cuestionarios y registros alimentarios (para comprobar el seguimiento de los planes nutricionales).

Los resultados mostraron que la severidad de los síntomas se redujo significativamente para ambos tratamientos, sin diferencias destacables en favor de uno sobre el otro (Figura 7).

Valoración sintomatología gastrointestinal
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Figura 7. Valoración de la sintomatología gastrointestinal asociada al IBS a lo largo del estudio a una dieta FODMAPs y a otra con patrones sanos sin necesidad de FODMAPs (Bhön et al., 2015).

Los síntomas que fueron significativamente mejorados incluyeron la frecuencia del dolor abdominal, la distensión abdominal y la interferencia de la enfermedad en la vida de los sujetos.

Los autores observaron que probablemente el tipo de IBS afecte directamente a la efectividad del tratamiento, ya que parece que el IBS-C (predominante de estreñimiento) mejora menos que el resto (D, diarrea; M, mixto; U, indefinido). En vista de los resultados concluyeron que ambos tratamientos pueden ser igualmente efectivos.

La estrategia nutricional baja en FODMAPs no es la única alternativa para tratar los síntomas del intestino irritable, aunque es cierto que probablemente sí lo sea para quienes sufran el IBS-C, donde predomina el estreñimiento.

Sería recomendable antes de acudir a la dieta baja en FODMAPs una reeducación nutricionalhacia una alimentaciónque evite grandes comidas, reduciendo el aporte de grasas, evitando ingestas excesivas de fibra (especialmente de fibra insoluble), reduciendo el consumo de cafeína, café y evitando alimentos que provoquen flatulencias (como las alubias, la col/repollo y/o las cebollas). Pueden mostrar resultados similares.

Enfoque práctico de una alimentación baja en FODMAPs

La respuesta a este tipo de intervención es variable. Algunos pacientes además pueden presentar alergias a determinados alimentos, algo que es muy importante determinar.

Un procedimiento adecuado para aplicar una dieta baja en FODMAPs podría ser el siguiente:

  1. Definir de forma cualitativa y cuantitativa tanto el patrón de consumo de alimentos del paciente como su estilo de vida. De esta forma se podrá conocer aquellos FODMAPs a los que el paciente se expone de forma diaria. Puede realizarse a través de registros alimentarios y entrevistas dietéticas.
  1. Explicar la base científica de la malabsorción de los FODMAPs y la fermentación de los mismos. Además de aportar un mejor entendimiento de la terapia al paciente aumenta las probabilidades de que sea fiel a las recomendaciones.
  1. Aportar instrucciones o recomendaciones dietéticas específicas.
  1. Explicar o discutir la estrategia a seguir en aquellas situaciones en las que no se pueda controlar la preparación de las comidas (restaurantes, comidas con amigos, viajes, etc.)
  1. Probar la dieta. Comprobar que los síntomas se mitigan al seguir una dieta exenta de FODMAPs durante 6 – 8 semanas.

Una vez se hayan seguido estos pasos y los síntomas hayan desaparecido, para conseguir una dieta lo menos restrictiva posible, se pueden ir reintroduciendo alimentos para probar la tolerancia del paciente.

Por ejemplo, puede probarse con un par de cucharaditas de miel (fructosa), 125 – 200 ml de leche o yogur (lactosa), unas rebanadas de pan de trigo (fructanos), una pequeña ración de lentejas (galactanos), unos albaricoques secos (sorbitol) o unos champiñones (manitol).

En el caso de que en ningún momento desaparezcan los síntomas puede ser necesario seguir indagando a través de entrevistas y registros, para comprobar que efectivamente el paciente esté siguiendo bien las pautas.

Si se verifica que se están siguiendo las recomendaciones al pie de la letra y aun así no hay mejoría, podría ser necesario reducir el aporte de almidones resistentes, fibra insoluble e incluso controlar el aporte de cafeína, grasas y el tamaño y la regularidad de las comidas.

Algoritmo y recomendaciones para el tratamiento del IBS a través de la alimentación

McKenzie y cols. (2016), recogen en sus guías un algoritmo con los pasos más importantes a seguir para el manejo de esta enfermedad a través de la dieta (Figura 8), algo que hemos traducido y modificado para la elaboración de este artículo:

Síndrome intestino irritable
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Figura 8. Algoritmo de actuación para el abordaje dietético-nutricional del IBS (McKenzie et al., 2016).

Otras recomendaciones que se suelen realizar (y grado de evidencia: A, B, C o D) son:

  1. Alimentación saludable y estilo de vida:
  • Alcohol: asegurar que la ingesta sea prudente y moderada (C).
  • Cafeína (D). No existe evidencia para hacer recomendaciones.
  • Comida picante: Si se relaciona con los síntomas, probar los efectos de restringirla (C).
  • Grasa: Sí se relaciona con los síntomas durante y tras la comida, debe evaluarse su ingesta y asegurar que esta no sobrepase los límites recomendados (C).
  • Líquidos (D). No existe evidencia para emitir recomendaciones.
  • Hábitos de alimentación (D). No existe evidencia suficiente para emitir recomendaciones.
  1. Restricción de leche y productos lácteos:
  • En pacientes con IBS en los que se sospeche que existe sensibilidad a la leche y no sea posible realizar un test de hidrógeno espirado se recomienda un periodo de prueba con bajo aporte de lactosa. Esto es especialmente recomendable en personas de etnias con mayor prevalencia de deficiencia de la enzima lactasa (D).
  • Utilizar una dieta baja en lactosa en individuos con resultados positivos en el test de hidrógeno espirado (D).
  1. Modificación de la fibra dietética:
  • Evitar utilizar suplementos de salvado de trigo para tratar el IBS. Los individuos no deberían ser aconsejados a aumentar su consumo de salvado de trigo por encima de su ingesta habitual (C).
  • Para individuos con IBS-C (estreñimiento), probar la suplementación con semillas de lino de hasta 2 cucharillas de café durante 3 meses. La mejora del estreñimiento, dolor abdominal e hinchazón podría ser gradual (D).
  1. Gluten (D): No pueden emitirse recomendaciones específicas con una dieta sin gluten.
  1. Probióticos para mejorar los síntomas del IBS:
  • Es poco probable que los probióticos proporcionen beneficios significativos frente a los síntomas del IBS. Sin embargo, se aconseja a aquellos individuos que elijan probar los probióticos que elijan un producto y controlen los efectos que le provoque. Deben intentar probarlo durante un mínimo de 4 semanas a la dosis recomendada por el fabricante (B).
  • Consumir probióticos es seguro para pacientes con IBS (B).
  1. Dietas de eliminación/ hipersensibilidad a alimentos (D). No hay dietas de eliminación específicas que hayan sido validadas para mejorar los síntomas del IBS.

Resumen y conclusiones sobre la nutrición en personas con intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (IBS) es una patología que disminuye significativamente la calidad de vida de los pacientes. Ciertos alimentos o determinados patrones de consumo han sido vinculados con la manifestación o el empeoramiento de la sintomatología.

Aunque existen algunas recomendaciones como la reducción del consumo de lácteos, control de las comidas ricas en grasa o muy picantes o no excederse en el consumo de fibra, parece que uno de los enfoques que mejor resultado ofrece y que cuenta con un mayor respaldo científico es la dieta restrictiva en FODMAPs (carbohidratos de cadena corta, poco absorbibles y fermentables).

No obstante, algunos estudios demuestran que los síntomas también pueden mejorarse mediante otro tipo de consejos nutricionales en un grado similar a la dieta con bajo aporte de FODMAPs.

Ya que existen distintos tipos de IBS y distintos grados de tolerancia, las medidas o restricciones deben aplicarse en función de cada paciente, evitando generalizar una misma fórmula para todas las personas que padecen la enfermedad.

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