¿Es saludable el agua con gas? ¿Es saludable la miel? ¿Es saludable el aceite de orujo de oliva? ¿Es saludable un alimento por ser realfooding? ¿Hay procesados saludables?
En este artículo, vamos a darte todas las claves para que puedas entender cómo se responden estas preguntas tan cotidianas, aprenderás cómo averiguar si un alimento es más o menos saludable desde el rigor científico.
“Los lácteos son neutros”
El ejemplo paradigmático del aura de pseudociencia que rodea a la ciencia de la nutrición es el que proclamó que el efecto del consumo de lácteos es neutro en nuestra salud.
En un histórico comentario, Walter Willet les recordaba a los autores de un metaanálisis, que concluía con esa famosa frase, que estaban dejando de lado el problema de la sustitución isocalórica.
“El principio isocalórico es simplemente que la ingesta total de energía debe mantenerse constante; de lo contrario, el efecto específico del factor dietético en estudio no puede separarse de los muchos efectos importantes de una ingesta total de energía desequilibrada.”
- Walter Willet.
¿Qué come la gente cuando no come lácteos?
En palabras llanas, cuando un estudio concluye que una variable analizada no tiene efecto en un resultado de salud, lo que está diciéndonos es que no se observa un cambio en las veces que ocurre ese resultado de salud en función de los cambios observados en esa variable.
👁🗨 Por ejemplo, pueden decirnos que no se encuentra variación en el riesgo de infarto independientemente de la cantidad de lácteos que consuman los participantes.
Así, es fácil concluir erróneamente que los lácteos no se asocian a mayor riesgo de infarto.
Sin embargo, no es tan fácil. Necesitamos saber qué comían las personas de ese estudio cuando no comían lácteos. Esas calorías que dejan los lácteos las tienen que rellenar algún otro alimento.
✅ Y aquí es donde está la primera clave: no es lo mismo que coman frutos secos que coman mortadela. Estos dos alimentos tienen asociaciones muy diferentes con el riesgo de infarto.
Por simplificarlo mucho, si la mitad de los que no comen lácteos se perjudican comiendo carne procesada y la otra mitad se benefician comiendo frutos secos, en el análisis conjunto los lácteos parecerán “neutros”.
Como analogía podríamos poner un ejemplo trivial:
Imagina que se comparan fumadores con no fumadores en cuanto al riesgo de mortalidad, y el consumo de tabaco resulta “neutro” en ese estudio.
Pero ahora te fijas en que la mitad de las personas que no fumaban, en lugar de fumar, se drogaban con heroína. Todos entendemos que este diseño no nos permite afirmar nada práctico sobre el hábito de fumar.
"El primer paso para no ser engañado por las estadísticas es estar dispuesto a desconfiar de ellas." Cómo mentir con estadística
- Darrell Huff.
Solución fácil: responde a estas tres preguntas
Para responder con rigor científico a preguntas como las de la introducción, debemos contestar a solo tres: ¿Comparado con qué?, ¿en qué contexto? y ¿para qué? [Revisión]
1️⃣ ¿Saludable comparado con qué?
Los cambios en el peso corporal, esto es engordar o adelgazar, tienen efectos en la salud por ellos mismos. Estos cambios dependen de la cantidad de calorías ingeridas.
Por lo tanto, al estudiar los efectos de un alimento/dieta, es estrictamente necesario compararlo con otro alimento/dieta que cubra las mismas calorías, o una porción equivalente.
En caso de que estemos ante un estudio de intervención, será tan fácil como comprobar qué come el grupo control. Si no somos capaces de identificarlo porque los autores no son claros, ese estudio es irrelevante.
👆 En el estudio de intervención de la imagen de aquí arriba, vemos que se comparó el consumo de avena, huevo y McMuffin de McDonald’s. En este tipo de estudios es muy importante que nos den todos los detalles posibles de la comparación. Si no nos dan todos los detalles, tampoco nos vale.
En este ejemplo anterior, no sería lo mismo que la avena la tomasen con leche de soja que con leche de vaca. Las composiciones son totalmente diferentes y los resultados también.
Por otro lado, cuando leamos un estudio observacional, debemos fijarnos en que utilicen un modelo de sustitución isocalórica.
👆 En el metaanálisis de esta imagen, vemos lo crucial de estos modelos. Siempre se ha vendido el pescado como un alimento saludable. Sin embargo, cuando se compara con fuentes de proteína vegetales, como legumbres o cereales, resulta que se asocia a menor esperanza de vida y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular de manera dosis-dependiente.
Esto parece indicar que el menor riesgo observado en los estudios clásicos al consumir pescado es fruto de la confusión y de no hacer explícitas las comparaciones.
🚩 Pero cuidado con sacar conclusiones causales precipitadas, también podría ser que el pescado se preparase, por ejemplo, friéndolo con manteca de cerdo en ese contexto cultural. Hablamos solamente de la relevancia de las asociaciones.
2️⃣ ¿Saludable en qué contexto?
El contexto lo puede cambiar todo. Dependiendo del contexto, una variable cualquiera puede causar mayor o menor riesgo de un resultado. Sí, ¡la mismita variable! 😲
🚗 Pensemos en el ejemplo clásico de la presencia de arena en la carretera. En un contexto de asfalto liso, la presencia de arena en una curva puede causar un accidente de tráfico por deslizamiento.
Sin embargo, en un contexto en el que haya hielo en el asfalto, la presencia de arena puede causar que no se produzca un accidente proporcionando más agarre.
Pues esto no es distinto en nutrición. Pensemos en la variable “consumo de huevo”.
👆 En este estudio de intervención de la imagen anterior, se pudo observar cómo el hecho de añadir un huevo a la dieta de niños con dietas insuficientes de Malawi mejoró sus ingestas de nutrientes comparado con no hacer nada.
En ese contexto, incluso darles un ultraprocesado es mejor que no hacer nada, desde luego. Pero poco nos dice sobre la salubridad del huevo.
Por otro lado, podríamos pensar en qué relevancia tiene elevar la ingesta de nutrientes en esos niños, ¿es que eso va a hacer que vivan más y mejor?
Podría ser que esos niños viviesen menos o peor por los efectos adversos del huevo, a pesar de que aumente su ingesta de nutrientes. Lo cual, nos lleva a la última pregunta.
3️⃣ ¿Para qué es bueno?
Los objetivos de las ciencias de la salud son tres: aumentar los años de vida del paciente, aumentar su calidad de vida y hacerlo a un coste razonable [revisión]. Cualquier otro resultado es irrelevante si no conduce a los dos primeros. Es decir, deben ser marcadores subrogados de estos.
Aumentar los años de vida
En los estudios científicos, se mide con el riesgo de mortalidad.
Un mayor riesgo de mortalidad o, como se suele nombrar, “mortalidad por cualquier causa”, implica vivir vidas significativamente más cortas.
Aumentar su calidad de vida
En los estudios científicos, se mide con el riesgo de enfermedad o con marcadores directos.
Un mayor riesgo de enfermedad, por ejemplo, cardiovascular, cáncer, metabólica, ósea, etc., implica menos años de healthspan, es decir, menos esperanza de salud.
Por otro lado, la calidad de vida también puede definirse sin tasas de riesgo utilizando marcadores directos.
Por ejemplo, en un estudio donde se ponga a prueba una intervención con ejercicio físico en la resistencia aeróbica o anaeróbico de las personas.
En este caso, no hablaríamos de una relación causal, sino de una relación de identidad.
Por ejemplo, en este estudio de aquí arriba 👆 midieron directamente la funcionalidad de los miembros inferiores de personas mayores frágiles.
Entendemos que mejorar ese marcador significa (no causa) una mayor calidad de vida. De ahí que se denomine “relación de identidad”.
Hacerlo a un precio razonable
Poco hay que explicar aquí. Si el tratamiento mejora los dos primeros requisitos, pero cuesta 10 millones de euros al mes, de poco vale.
Por ejemplo, no es lo mismo la prescripción de estatinas, cuyo coste aproximado por paciente es de 1 € al mes, que la prescripción de Ozempic, cuyo coste se eleva a más de 2000 € al mes.
👉 Si la aplicación del tratamiento no es realista en cuanto a costes económicos, ambientales, etc., el estudio es irrelevante.
El engaño de los nutrientes
Mención especial a un truco del almendruco muy común en nutrición.
¿Cuántas veces hemos visto tratar a los alimentos como súpersaludables por la cantidad de nutrientes que contienen?
Por poner un ejemplo trivial, pero muy claro, de esta problemática, imaginemos que tenemos que escoger entre dos alimentos para incorporar en nuestra dieta.
➡️ El alimento A contiene 14 veces más nutrientes esenciales que el alimento B. Sin embargo, el alimento A causa que tengas enfemedades crónicas y que te mueras mucho antes que el alimento B. ¿Cuál escogerías?
✅ Evidentemente, el B.
🔍 Los nutrientes solo son marcadores válidos cuando conducen a vivir más y mejor, es decir, cuando pueden considerarse marcadores sustitutos o subrogados de vivir más y mejor.
La ambigüedad del término “saludable”
La aspiración de la ciencia es proveernos de información objetiva. Es decir, ayudarnos a comprender cómo funciona el mundo sin que se interpongan nuestras subjetividades y limitaciones en los análisis.
Lo que hemos hecho en este artículo no es otra cosa que tratar de objetivizar el término “saludable”.
Si solo declaramos cosas como “la fruta es saludable”, “la dieta cetogénica no es saludable”, etc., nuestro discurso es vacío y depende de nuestras valoraciones subjetivas.
Como analogía, imaginemos que yo mido 1,80 m. y voy preguntando a las personas por la calle si soy alto. Los niños me dirán que sí, pero un jugador de baloncesto me dirá que no.
Es decir, depende de la comparación y del contexto.
Aunque intentásemos llegar a un método analítico para decidir, por ejemplo: soy alto si mido por encima de la media de la población, no tendríamos manera de justificar por qué el punto de corte estaría en la media.
Alguien podría argumentar que solo eres alto por encima del 75 % de la altura de la población, otro podría decir que del 80%, y estas cantidades son infinitésimas. Por tanto, la probabilidad de llegar a un acuerdo objetivo es exactamente cero.
Cualquier punto de corte seguiría pudiendo considerarse subjetivo y arbitrario. Incluso, aunque fuese útil.
Sin embargo, si yo utilizo una escala validada y una comparación, entonces sí puedo objetivizar si soy o no alto: soy más alto que una persona de 1,79 m. y soy menos alto que una persona de 1,81 m.
Nadie podrá discutir eso jamás, es algo objetivo, no depende de mis deseos o preferencias. En filosofía se diría que es conceptualmente necesario. La clave ha estado en la comparación.
En conclusión...
Cada vez que alguien quiera discutir si algo es saludable, debes exigirle que conteste a estas tres preguntas: ¿comparado con qué?, ¿en qué contexto? y ¿para qué?
Por supuesto, dentro de cada pregunta hay un universo entero de metodología, análisis, definiciones y conceptos. Pero es la mejor manera que tenemos de abordar su respuesta.
