Sentarse y volverse a levantar, realizar sentadillas, es un movimiento humano fundamental, junto con empujar, traccionar, inclinarse y girar.
Es posible que hayas escuchado advertencias sobre que realizar sentadillas profundas y con las rodillas sobrepasando la punta de los pies es peligroso para las rodillas.
Por tu bien, aléjate de este gran mito. A continuación, vamos a explicar por qué y daremos soluciones para realizar sentadillas con dolor de rodilla, en caso de que lo padezcas.
¿Qué es una sentadilla profunda?
El ejercicio de sentadilla puede realizarse con diferentes grados de flexión de rodilla, desde la sentadilla parcial, pasando por la media sentadilla, y hasta la sentadilla completa.
Una de las más habituales suele ser la sentadilla hasta la paralela, que consiste en bajar hasta que los muslos estén paralelos al suelo con una flexión de rodilla de aproximadamente 90 – 100°. Por otro, la sentadilla profunda consiste en bajar hasta donde sea posible, de tal modo que la parte posterior de los muslos y las pantorrillas hagan contacto (parcial) entre sí (Figura 1).
Figura 1. Diferentes tipos de sentadilla según el grado de flexión de rodilla.
Habitualmente, muchas variantes parciales de la sentadilla, como la media sentadilla, se recomiendan más a menudo que la sentadilla profunda para personas y deportistas que entrenan fuerza con el objetivo principal de mejorar el rendimiento en un determinado deporte diferente a powerlifting, halterofilia o culturismo, así como para gente en rehabilitación tras alguna lesión.
A pesar de ello, realizar una sentadilla profunda, en la que los muslos sobrepasa, al menos, la línea paralela al suelo, es completamente seguro; y, de hecho, es saludable para las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo. Además de ser, con toda seguridad, la más natural en lo que a grados de flexión de rodilla se refiere.
Una de las explicaciones más sencillas, pero que en muchos casos se omite, es que durante la sentadilla profunda hay una mayor coactivación de los isquiosurales, que aunque de cara a la hipertrofia muscular del cuádriceps podría parecer negativa, en realidad sirve para contrarrestar la traslación anterior de la tibia (reduce la tensión en las rodillas) (estudio, estudio, estudio, revisión).
Pero, como es obvio, este pequeño adelanto no puede servir como única justificación para desmentir el mito del dolor de rodilla al realizar sentadilla profunda, así que, vamos a verlo con más profundidad.
La verdad sobre las sentadillas y el dolor de rodilla
No importa lo que hayas escuchado, las sentadillas profundas no son malas para tus rodillas.
Quedarse en el punto más bajo de la sentadilla profunda es una posición de descanso para las personas en los países orientales, pero los occidentales suelen tener más déficits de movilidad para asumir cómodamente esta posición, lo que, al menos en parte, sea parte de la explicación a la falsa creencia de que te puedes lesionar la rodilla al hacer sentadillas por debajo de la paralela.
La (falsa) preocupación que hace que muchos profesionales de la salud adviertan cierto riesgo en las sentadillas profundas es que aumenta el riesgo de debilidad de los ligamentos de la rodilla y ejerce una presión excesiva sobre la propia articulación.
Nada más lejos de la realidad. Un estudio del año 2013 publicado en la revista Journal of Strength and Conditioning Research lo desmintió categóricamente; pero es que, desde entonces, han sido muchos más los que han enviado un mensaje más cauto a la hora de hacer asociaciones incorrectas (estudio, revisión, revisión, revisión, metanálisis).
La idea original de que las sentadillas profundas estirarían fisiológicamente la cápsula de la articulación de la rodilla y que los ligamentos que rodean la rodilla se debilitarían debido a esto es, ya desde la base, errónea.
Fuerzas de cizalla y compresión sobre los ligamentos durante la sentadilla profunda
Las fuerzas de cizalla y compresión tibiofemorales son importantes consideraciones biomecánicas cuando se trata de la sentadilla profunda, en relación con los ligamentos cruzados anterior y posterior de la rodilla (estudio, estudio, revisión, metanálisis).
Por un lado, las fuerzas de cizalla ocurren cuando se aplica una carga en una dirección paralela a una superficie, lo que puede generar un desplazamiento relativo entre las dos superficies (Figura 2).
En el contexto de la rodilla, las fuerzas de cizalla podrían afectar a los ligamentos cruzados.
- Ligamento Cruzado Anterior (LCA): Durante la sentadilla, especialmente en la sentadilla profunda, se puede generar una tensión significativa en el LCA debido a las fuerzas de cizalla anterior en la articulación de la rodilla. Esto se debe a que, en la posición de mayor flexión, el fémur tiende a desplazarse hacia adelante sobre la tibia, lo que puede someter al LCA a fuerzas de cizalla que, supuestamente, podrían aumentar el riesgo de lesiones – vamos a ir viendo que no es tanto así –.
- Ligamento Cruzado Posterior (LCP): En la sentadilla hasta la paralela y en la sentadilla profunda, las fuerzas de cizalla posterior son menos pronunciadas que las fuerzas de cizalla anterior. Sin embargo, el LCP aún puede verse afectado, especialmente en la fase ascendente del ejercicio, cuando el fémur tiende a desplazarse hacia atrás sobre la tibia.
Por otro lado, las fuerzas de compresión son las que tienen lugar cuando se aplica una carga perpendicular a una superficie, lo que tiende a comprimir los materiales (Figura 2).
En el contexto de la rodilla, estas fuerzas de compresión pueden tener un efecto en la distribución de la carga a través de la articulación, de manera longitudinal.
- Ligamento Cruzado Anterior (LCA): En la sentadilla profunda, las fuerzas de compresión sobre el LCA pueden aumentar debido a la mayor carga en la articulación de la rodilla. Esto puede ser especialmente relevante si la técnica no es adecuada o si tienes debilidades musculares que no distribuyen la carga de manera adecuada.
- Ligamento Cruzado Posterior (LCP): Las fuerzas de compresión sobre el LCP en la sentadilla profunda son generalmente menores que las que se generan en el LCA. Sin embargo, como en el caso del LCA, la técnica y la distribución adecuada de la carga son esenciales para minimizar cualquier riesgo.
Es importante comprender que existe una relación inversa entre estas dos fuerzas, cizalla y compresión. Por lo tanto, cuando una de ellas está presente, la otra tiende a reducirse.
A medida que iniciamos la flexión (fase excéntrica, bajada), la fuerza de cizalla aumentará, pero a medida que nos acerquemos a los 90º, esta fuerza disminuirá, lo que resultará en un aumento de la fuerza de compresión. A medida que aumenta la compresión en la rodilla, la fuerza de cizalla disminuye y, como resultado, se reduce la tensión en los ligamentos cruzados.
Figura 2. Relación entre la profundidad de la sentadilla, el grado de actividad muscular de los músculos implicadas y las fuerzas de cizalla y compresión sobre la rodilla.
Es importante señalar que la ejecución correcta de la técnica de cualquier tipo de sentadilla, desde el cuarto de sentadilla hasta la más profunda, incluyendo la alineación adecuada de las articulaciones y la distribución equilibrada de la carga entre los músculos de las piernas, el core y el tronco, puede reducir la tensión en los ligamentos cruzados y disminuir el riesgo de lesiones.
Así lo han demostrado, desde hace tiempo, investigaciones como la de Stuart et al. (1996), quienes emplearon cuatro cámaras de 60 Hz para recolectar datos de la cinemática y una plataforma de fuerza para recolectar los datos cinéticos durante diferentes variantes de sentadilla con barra.
En lo que respecta a la sentadilla trasera solo con barra, las fuerzas de compresión, a las que acabamos de referirnos, fueron equivalentes al 60 – 75% del peso corporal durante las fases de descenso y ascenso de la sentadilla.
Asimismo, diferentes investigaciones han observado fuerzas de cizalla posteriores en todos los sujetos a lo largo de las fases de descenso y de ascenso. Estas fuerzas de cizalla aumentan progresivamente a medida que las rodillas se flexionan, llegando a su pico alrededor de los 90º de flexión, y disminuyeron a medida que las rodillas se extendían (estudio, estudio, estudio).
A pesar de la cantidad de investigaciones que han estudiado el comportamiento de las fuerzas y el movimiento de la rodilla en la ejecución de las sentadillas con diferentes intensidades de carga, es interesante resaltar un trabajo clásico de Escamilla (2001), quien adoptó modelos matemáticos de la rótula para calcular las fuerzas de compresión en función del ángulo de flexión de la rodilla durante la sentadilla con barra.
Pudo ver que las fuerzas de compresión se acrecientan conforme las rodillas abrazan la flexión y decrecen a medida que se extienden (ver Figura 2); pero, es importante subrayar que en la etapa de descenso se aprecia un pico máximo de fuerza de compresión de 4548±1395N en un ángulo de flexión de rodilla de 85°.
En contraposición, durante la etapa de ascenso, la fuerza de compresión máxima se sitúa en 4042±955N en un ángulo de flexión de rodilla de 95°.
La naturaleza de estas fuerzas indican que las fuerzas máximas de compresión suelen converger en los umbrales de máxima flexión de rodilla, con lo cual, para individuos aquejados por condiciones patelofemorales, conviene evitar la ejecución de sentadillas con ángulos amplios de flexión de rodilla siempre que cursen dolor durante el movimiento.
Pero, en general, todos los investigadores han concluido, a lo largo de los años, que es poco probable que las magnitudes de la fuerza de cizalla calculadas pudieran perjudicar a los ligamentos cruzados, incluso estando lesionado o reconstruido, siempre y cuando la técnica sea buena, adaptada a cada persona.
Además, dado que no se han observado fuerzas de cizalla anterior de magnitud reseñable, ni perjudicial ni inasumible, se atrevieron a decir incluso que realizar sentadilla profunda podría ser apropiado para los pacientes con problemas en el Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
Es más, si entramos a valorar el fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la rodilla, como los cuádriceps, isquios y glúteos, esto puede suponer un extra añadido a la estabilidad de la articulación y a reducir las fuerzas que actúan sobre los ligamentos cruzados. Por tanto, siempre que tengas movilidad suficiente y buena estabilidad, no hay riesgo inherente de dañar la rodilla al realizar sentadillas profundas.
De hecho, y esto resulta algo contraintuitivo, las sentadillas pueden ayudar con el dolor de rodilla en determinadas circunstancias.
➜ Por ejemplo, un estudio de 2019, una revisión de 2021 y un metanálisis de 2016 han determinado que las sentadillas ayudan a reducir la inflamación en la rodilla, mejoraban su función y podían calmar el dolor crónico en personas que sufren osteoartritis de rodilla.
Entonces, ¿por qué puedo tener dolor en la rodilla?
Para dar respuesta a esta pregunta, primero es necesario entender un poco más qué es el dolor, porque tradicionalmente ha tenido tantos nombres y diagnósticos que es posible que tengamos algunas ideas preconcebidas equivocadas respecto a su comprensión.
El dolor es multifactorial, nada que no sepamos.
Hay muchas cosas que todavía no entendemos, pero otras tantas que sí. Una persona puede no tener daño físico aparente en las rodillas, pero experimentar dolor, mientras que también puede ocurrir el caso contrario: que haya daño físico (lesión o herida, por ejemplo) pero no experimentar dolor.
Habría que saber diferenciar también entre dolor crónico y dolor agudo, cuya línea divisoria puede llegar a ampliarse hasta los 6 meses (revisión). El dolor crónico pude definirse como aquel que persiste más allá de su tiempo normal de curación, que dependerá de la lesión y lugar anatómico entre otras influencias. Esta cronicidad hace que se conozca como dolor “inútil”.
➜ El dolor agudo tiene una clara función biológica, sirve como señal de alarma de que se está produciendo un daño en los tejidos. Si la lesión ya se ha producido, promueve los procesos de cicatrización y reparación de los tejidos, induciendo conductas y actitudes que limitan el movimiento o la carga. En gente con dolor crónico, éste ha perdido su función como sistema de alarma.
➜ Las conductas asociadas al dolor crónico, en lugar de aliviarlo, lo agravan y favorecen su perpetuación. El dolor ya no es un síntoma de enfermedad, sino que se transforma en la enfermedad misma, alcanzando una prevalencia del 25 – 30% de la población de los países industrializados (revisión).
Esto, añadido al índice lesional en la rodilla en diferentes deportes, que, de media, es del 20 – 30% (metanálisis), hace que, a pesar de comprender las ideas que estamos viendo en este artículo, la premisa deba ser acudir a un buen profesional para que valore las posibles molestias si las hubiera.
Destacamos el adjetivo buen con referencia al profesional (médico o fisioterapeuta) porque incluso acudiendo a los profesionales, cuando la mayoría de las personas desarrollan dolor de rodilla durante el entrenamiento de fuerza, es bastante común recibir el diagnóstico vago del "síndrome de dolor patelofemoral". Desafortunadamente, este es un término que cubre varias posibilidades y solo conduce a confusión.
En 1998, cuatro líderes en el campo de la medicina deportiva y la rehabilitación (Kevin Wilk, George Davies, Bob Mangine y Terry Malone) se unieron para desarrollar la clasificación más detallada para el síndrome patelofemoral o el dolor generalizado de rodilla (revisión).
Al separar las diferentes posibilidades del dolor de rodilla en categorías especiales, permite una mejor comprensión de cómo solucionar el problema:
- Síndrome de la cintilla iliotibial.
- Síndrome de compresión patelofemoral (condromalacia rotuliana).
- Tendinopatía rotuliana y/o del tendón del cuádriceps.
- Osteocondritis disecante.
Existen otras causas de dolor de rodilla, por supuesto, pero la gran mayoría de los problemas en el entrenamiento de fuerza se remontan a estos diagnósticos, que son los que abordamos con cierto detalle a continuación. Roturas de ligamentos, esguinces, desgastes meniscales u otras patologías no se explican de manera directa.
Síndrome de la cintilla iliotibial
La cintilla iliotibial es una banda gruesa de fascia que comienza en las caderas y se extiende a lo largo de toda la pierna, conectándose con la parte externa de la rótula, la tibia y los isquiosurales más laterales (tendón del bíceps femoral).
Este dolor generalmente se presenta en la parte lateral de la rodilla y es causado por una compresión excesiva de la banda cuando empuja hacia la almohadilla de grasa que cubre la parte ósea prominente del fémur (epicóndilo lateral). Los síntomas a menudo crecen con el tiempo y a menudo no están relacionados con un incidente o trauma específico (como ser golpeado en el costado de la pierna).
La ubicación del dolor es en realidad una de las mejores herramientas de diagnóstico para diferenciar el síndrome de la cintilla iliotibial de otras formas de dolor de rodilla.
Si bien este dolor puede comenzar sordo y general, a menudo puede progresar a un dolor agudo que se puede señalar con precisión en un área específica en la superficie lateral de la rodilla donde se inserta la banda. Algunas personas incluso se quejarán de una dolorosa sensación de "estallido" o "chasquido" a veces.
Síndrome de compresión patelofemoral. Condromalacia rotuliana
Si generalmente tienes dolor alrededor de la rótula (rótula) o directamente debajo de él, es probable que estés lidiando con uno de dos problemas: un problema de compresión de la rótula o una disfunción biomecánica.
Este dolor generalmente aumenta en intensidad cuanto más peso se levante en una sentadilla y más profundidad se alcance (estudio, revisión). Por ejemplo, hacer una sentadilla con 50 kg puede ocasionar un dolor de 1 sobre 10, mientras que realizarla con 100 kg puede aumentar el dolor a 5 sobre 10.
A medida que se mueve la rodilla, la rótula se desplaza dentro de un pequeño hueco en el fémur llamada surco rotuliano o intercondíleo. A medida que la rodilla se dobla y tensa los tejidos (contracción de los músculos y endurecimiento de la fascia) que rodean la articulación, la rótula se mantiene en una posición estable. Si la rótula no puede seguir y moverse correctamente dentro de este surco, pueden ocurrir lesiones (Figura 3).
Figura 3. Situación de la rótula en relación al fémur.
Por ejemplo, cuando los tejidos que rodean las rodillas están rígidos o se usan muy frecuentemente, la rótula rozará contra el surco del fémur. Este tipo de compresión puede hacer que la rótula se desplace e incline hacia un lado, creando una presión desigual en la parte inferior del hueso.
Cuando esto ocurre, puede crear dolor debajo de la rótula donde existe una presión excesiva entre los dos huesos (fémur y rótula) o en el lado interno o medial donde se estiran los tejidos.
Tendinopatía rotuliana
Los deportistas cuyas modalidades incluyen movimientos repentinos explosivos y repetitivos de la rodilla pueden desarrollar dolor y sensibilidad en estos tendones que tienen como punto común la rótula.
De los dos, el dolor del tendón rotuliano suele ser la lesión más común, especialmente en deportes como el baloncesto y el voleibol debido al salto repetitivo (aquí es donde se acuñó el término "rodilla de saltador").
Una tendinopatía es una lesión en la que se producen alteraciones tisulares que a nivel de los tendones. Entre ellos, el tendón rotuliano se sitúa por debajo de la rótula y es la continuación por debajo de esta del tendón de inserción del cuádriceps.
Curiosamente, este tipo de lesión se debe al alto volumen de salto en lugar de a la cantidad de carrera, ya que la carrera generalmente no supone una carga lo suficientemente alta en el tendón como para crear síntomas.
El dolor del tendón rotuliano y del cuádriceps también es frecuente en deportes de fuerza como el Powerlifting, la Halterofilia y el CrossFit® debido a las altas fuerzas que se mantienen de manera repetitiva y a los movimientos balísticos. Suponen alrededor del 5 – 6% del total de lesiones en todo el cuerpo en estos deportes (revisión, revisión, revisión).
Clásicamente, aquellos con tendinopatía rotuliana se quejarán de sensibilidad y dolor en el punto de conexión de la rótula y el tendón rotuliano (llamado polo inferior de la rótula). Incluso se puede experimentar dolor cuando el tendón rotuliano se adhiere a la tibia (una pequeña protuberancia en la parte delantera de la espinilla llamada tuberosidad tibial).
Por lo general, no habrá dolor directamente en el centro del tendón rotuliano a menos que se haya sufrido un golpe directo en la rodilla (como golpear la rodilla contra una barra o un banco en el gimnasio).
Hay dos características distintivas de la tendinopatía rotuliana que se deberían conocer:
- El dolor permanece localizado en el polo inferior de la rótula (debe poder señalar directamente dónde está el dolor y no debe moverse mientras realiza diferentes actividades).
- La intensidad de su dolor es proporcional a la cantidad de energía almacenada en el tendón. Cuanto más se use su tendón como un resorte, más dolor tendrá (una razón por la que andar en bicicleta nunca creará tendinopatía ya que el tendón no se usa de esa manera).
Es importante destacar que la velocidad a la que la energía se almacena en el tendón es significativamente mayor que la tasa de liberación de energía al músculo, por lo que son excelentes amortiguadores de los factores estresantes que movimientos de alta potencia podrían causar a nivel muscular y permite mantener relaciones óptimas de longitud – tensión para la expresar fuerza (revisión).
En concreto, el tendón rotuliano, que facilita la acción de los extensores de la rodilla para permitir la tracción óptima de la tibia durante el movimiento dinámico, puede soportar entre 10 000 y 15 000 N de fuerza, lo que equivale a unas 13 – 19 veces el peso corporal para un individuo de 80 kg (estudio, revisión).
Durante una sentadilla pesada (250 kg de sentadilla realizados por un levantador de 110 kg), para situarnos en contexto, los picos de fuerza sobre el tendón rotuliano “solamente” alcanzan los 6000 N, muy por debajo del umbral máximo (estudio). No habría aparente razón, pues, para no poder realizar sentadillas adaptadas en caso de sufrir esta lesión, dolor o molestia (revisión).
Osteocondritis disecante
Dentro del contexto de una sentadilla, tres fuerzas trascienden en la rótula: en primer término, la fuerza emanante del tendón del cuádriceps; en segundo lugar, la fuerza derivada del tendón rotuliano; y en tercer lugar, la fuerza de compresión patelofemoral.
Es importante subrayar que estas fuerzas encuentran su configuración modulada por el ángulo de flexión de la rodilla: como hemos explicado previamente, en términos matemáticos, la fuerza de compresión culmina en su expresión máxima en los rangos de mayor flexión de rodilla, debido a los componentes acentuados de la fuerza tendinosa cuadricipital y rotuliana que tienen la dirección de la compresión (ver Figura 2).
Las fuerzas de compresión patelofemoral se originan en el punto de contacto entre la parte inferior de la rótula y los cóndilos femorales.
En la fase concéntrica de una sentadilla, en la que se pasa de una posición de flexión completa de la rodilla a una de extensión total, se registra un desplazamiento hacia abajo de la rótula de unos 7 cm., acompañado por un movimiento hacia arriba del contacto femoral con la rótula a medida que la rodilla se vuelve a bajar (fase excéntrica).
Vale la pena observar que el contacto patelofemoral se inicia de manera primordial en el rango de flexión de la rodilla entre 10 y 20°, etapa en la cual la rótula comienza su deslizamiento sobre la superficie rotuliana del fémur.
Considerando que el nivel de contacto se intensifica a medida que la flexión de la rodilla progresa hacia su máxima amplitud, esta área emerge como un sitio común para la manifestación de la osteocondritis disecante (Figura 4).
Figura 4. La osteocondritis disecante de rodilla es un trastorno ortopédico caracterizado por el desprendimiento de un segmento focal de hueso y/o cartílago subcondral como resultado de movimientos repetidos de flexo-extensión de rodilla a lo largo de los años (Juneau et al., 2016).
Por norma general, los médicos empiezan optando por tratamientos conservadores. De esta forma es habitual pedir que se descanse la articulación. Aquí lo que se pretende es tratar de aliviar todas aquellas actividades que generan tensión en la articulación. No solo hablamos de la práctica del deporte, si no de no saltar o correr si, por ejemplo, es la rodilla la afectada.
Por otro lado, también es habitual contar con tratamiento fisioterapéutico para la osteoconcondritis disecante, en cualquier caso, irá enfocado en reducir el dolor y la inflamación, y ampliar el rango de movimiento de la articulación afectada mediante ejercicios pasivos y activos (dependiendo del grado de la lesión).
Finalmente, en el peor de los casos, se puede tratar con cirugía. Esto puede deberse a si existe un fragmento suelto dentro de la articulación o si cualquiera de los otros tratamientos más conservadores no ha tenido éxito. La cirugía también dependerá del tamaño y etapa de la lesión.
¿Qué dolor de todos estos tengo yo?
Ahora, con estos puntos clave en mente, intenta estas pruebas simples para intuir si tu dolor está asociado a algunas de estas lesiones comunes – recuerda que debes acudir al profesional para el diagnóstico apropiado –.
- Haz una sentadilla básica con el peso corporal y califica el dolor de 0 a 10 (cero es sin dolor y diez es el peor dolor absoluto que puedes imaginar).
- A continuación, realiza 10 saltos seguidos con las rodillas al pecho lo más alto posible del suelo y sin descansar entre cada salto.
Si habitualmente tienes dolor ¿subió la intensidad de tu dolor tras hacer este test?
Si la respuesta es positiva, ¿el dolor permaneció localizado en el polo inferior de la rótula o comenzó a extenderse con el tiempo a otras partes de la articulación de la rodilla?
Los problemas de compresión y reflejo rara vez coexisten con la tendinopatía rotuliana, así que, si puedes responder claramente a cada una de las preguntas anteriores, ya tendrás una hipótesis sobre qué dolor puede ser. Pero si todavía no lo tienes claro, aquí te dejamos una tabla resumen que seguro que te ayuda (Tabla 1):
Tabla 1. Resumen para tener indicios de diagnóstico del dolor de rodilla.
Causas frecuentes del dolor de rodilla asociado a la sentadilla profunda
Sin duda hay dos causas que engloban la mayor probabilidad de causas del dolor de rodilla cuando realizamos habitualmente sentadillas con cualquiera que sea la profundidad: La mala técnica y/o el desgaste por repetición.
La primera de ellas es educable y más subsanable, mientras que la segunda, suponiendo una buena técnica, puede llegar a aliviarse, pero es menos probable que desaparezca en condiciones normales y sin algún tipo de intervención quirúrgica.
Valgo de rodilla o Genu valgo (rodillas hacia dentro)
El valgo de rodilla o “Genu Valgo” proviene del latín: “Genu” = “rodilla + “valgo” = “acercamiento”, por lo que podemos definirlo como el acercamiento de ambas rodillas, lo que provoca (o viene provocado, veremos más adelante) por una rotación interna del fémur sobre la tibia, quedando el ángulo del eje diafisario (entre el fémur y la tibia) hacia afuera (Figura 5).
Figura 5. Valgo, varo y posición normal de las rodillas.
Esta afección es bastante frecuente y afecta de forma indirecta también a las articulaciones de cadera y tobillo, con las consecuentes alteraciones a nivel postural.
De hecho, las probabilidades de que el problema de genu valgo (o genu varo, que es lo contrario, menos frecuente en el entrenamiento de fuerza) en las rodillas proceda de las articulaciones de tobillo o cadera son bastante altas, de ahí que en la propuesta de ejercicios correctivos que se verán en el último apartado se haga especial hincapié en ellas.
- En el valgo de rodilla, la musculatura lateral estará acortada (bíceps femoral y tensor de la fascia lata) y la de la cara interna estará elongada (aductores), además de que los rotadores externos se encuentren debilitados (de nuevo, el glúteo medio aparece como máximo exponente). Es más común en mujeres y hay una sobrecarga de los meniscos externos.
- En el varo de rodilla, ocurrirá justamente lo contrario, es decir: la musculatura lateral estará elongada y la de la cara interna (aductores, semitendinoso, semimembranoso, recto interno, sartorio y poplíteo) estará acortada. Es más común en hombres y hay una sobrecarga de los meniscos internos.
Centrándonos en el genu valgo, más prevalente, como decimos, las causas son multifactoriales pero las más comunes son las siguientes:
Causa nº1. Ángulo cérvico-diafisario
Ángulo creado en el plano frontal por la intersección de una línea que pasa por la diáfisis femoral con otra que atraviesa la cabeza y el cuello femoral. El cual engloba tres fenómenos (Figura 6):
Figura 6. Ángulo cérvico-diafisario. Coxa vara, coxa normal y coxa valga.
De estas tres manifestaciones del ángulo cérvico-diafisario es la coxa vara la que está directamente relacionado con un valgo de rodilla, ya que la angulación es menor de 120º provocando una rotación interna de fémur y tibia, y con ella una excesiva pronación del pie (Figura 7) (estudio, estudio).
Figura 7. Coxa vara asociada a rotación interna de tibia y pronación excesiva del pie. Genu valgo.
Este ángulo sólo se puede diagnosticar mediante radiografía clínica y es intrínseco a cada persona, de carácter anatómico e inmodificable, lo que no significa que la técnica de los movimientos no se pueda educar.
Causa nº2. Dorsiflexión de tobillo limitada
La dorsiflexión del tobillo o flexión dorsal es el movimiento que reduce el ángulo entre el pie y la pierna en el cual los dedos del pie se acercan a la espinilla, también descrito como el movimiento del tobillo en el plano sagital, cuyo déficit se ha relacionado con diferentes problemas y lesiones de la rodilla como rotura de ligamento cruzado anterior, síndrome de compresión patelofemoral y tendinopatía rotuliana (artículo).
Una limitación de la dorsiflexión (<10 cm) produce un aumento del valgo de rodilla además de aumentar las posibilidades de lesión y dolor patelofemoral (Figura 8).
Figura 8. Test de dorsiflexión del tobillo.
Esto se puede explicar desde la perspectiva Joint by Joint (“articulación por articulación”), la cual postula que el cuerpo se divide en segmentos móviles y segmentos estables que se alternan durante el movimiento, pero en el momento en que un segmento móvil está limitado en términos de movilidad, será el segmento estable distal o proximal el que se encargue de ganar esa movilidad para garantizar un movimiento fluido.
Este es el caso del tobillo (segmento móvil), al limitarse la dorsiflexión es la rodilla (segmento estable) la que perderá estabilidad (aumento del valgo de rodilla) para ganar la movilidad que le falta al tobillo.
Sobre la dorsiflexión de tobillo, una afección muy común entre las personas que entrenan con pesas, ya hemos escrito otro artículo que te invitamos a leer si quieres indagar más y mejorarla: Cómo mejorar la dorsiflexión del tobillo para mejorar el rendimiento (consejos y ejercicios)
Causa nº3. Pronación excesiva del pie
La falta de dorsiflexión se ha relacionado con una pronación excesiva de la planta del pie (Figura 9) y, consecuentemente, toda la alteración estructural de la cadena cinética pie → tobillo (dorsiflexión limitada) → rodilla (valgo) → cadera (coxa vara) (estudio, estudio).
El pie es como el castillo de naipes del cuerpo. Su estabilidad sienta las bases para que se mueva el resto, y si el pie se derrumba (pronación) tiene lugar una rotación en la tibia que obliga a la rótula a moverse lateralmente, siguiendo el orden de eslabones de la idea Joint by Joint.
Figura 9. Pronación excesiva del pie (izquierda) y arco plantar en forma de bóveda (derecha) que es óptimo para realizar ejercicios con cargas axiales al permitir un sustento de fuerzas mejor repartido en la base de la cadena cinética del miembro inferior.
Causa nº4. Debilidad de los abductores de cadera
El valgo de rodilla estestáa directamente relacionado con una debilidad de los abductores de cadera, musculatura a la cual pertenecen los glúteos, con especial relevancia al medio y al menor, el tensor de la fascia lata y el piramidal.
La inestabilidad de la articulación de la rodilla puede cambiar el sistema de control neuromuscular de los miembros inferiores y del núcleo que controla la articulación de la cadera, como los músculos glúteo mayor y glúteo medio.
El mal funcionamiento y la disminución de la actividad muscular del glúteo medio provoca la aducción y rotación interna (valgo de rodilla) de cadera mientras se camina.
No obstante, debemos saber diferenciar cuándo el valgo es problemático, consecuencia de dicha debilidad, frente a cuando es utilizado por personas experimentadas en entrenamiento de fuerza como ventaja mecánica.
Y es que, la tendencia al valgo de rodilla no siempre es contraproducente.
Si atendemos a sujetos más experimentados (Figura 10), el valgo de rodilla al realizar una sentadilla profunda parece mostrar algún tipo de ventaja mecánica en los levantamientos (estudio, estudio, revisión, revisión).
Figura 10. En sujetos experimentados, y queda claramente expuesto en halterófilos/as, el valgo de rodilla al realizar una sentadilla profunda parece mostrar algún tipo de ventaja mecánica en los levantamientos más que ser síntoma de debilidad de los abductores de cadera.
Si una persona puede hacer sentadillas con cargas ligeras y mantener las rodillas alineadas con los dedos de los pies (pueden sobrepasarlos), esto significa que no tienen problemas de movilidad, estabilidad, flexibilidad, fuerza o coordinación.
A intensidades altas, una de las hipótesis que se barajan para explicar la tendencia al valgo es que se produce un alargamiento asociado con uno o más de los extensores de la cadera. En otras palabras, un músculo puede ser más fuerte al elongarse en mayor grado (almacena más energía elástica) pues la contracción posterior puede ser más potente.
Cuando las caderas están ligeramente en aducción y rotación interna (colapso valgo), uno o más de los músculos extensores de cadera (glúteo mayor, isquiosurales, y aductores, principalmente) se colocan en una posición más favorable (mayor brazo de momento interno) para la abducción y rotación externa posterior.
Algunos artículos que analizan la biomecánica del miembro inferior (estudio, revisión) exponen que los rotadores externos de la cadera (entre otros, el piriforme y obturador interno) son, de hecho, fuertes extensores de la cadera, y su longitud se incrementa en la posición de flexión de la cadera y la aducción; lo que significa que producen una mayor fuerza elástica pasiva en la parte inferior de una posición de sentadillas al tender al valgo.
Los más experimentados parece ser que no sufren “per se” un genu valgo, sino más bien un «tic valgo» aceptable para mejorar levantamientos, siempre y cuando no está asociado con el dolor de rodilla. Como hemos explicado, la producción del par de extensión de la cadera podría ser más fuerte en ligera aducción de la cadera y rotación interna previa, siempre y cuando esta se corrija inmediatamente durante el levantamiento.
No obstante, los principiantes deben aprender las reglas antes de que puedan romperlas y dominar la técnica correcta de cualquier movimiento.
En el caso de que la causa principal de tu tendencia al valgo de rodilla sea la debilidad de los abductores de cadera, este artículo te será de gran ayuda: Los mejores ejercicios para glúteo medio (principal abductor de cadera) según la activación muscular.
Desgaste por sobreúso
Otra de las causas más frecuentes de dolor en la rodilla al realizar sentadillas profundas es el desgaste articular por sobreuso. De hecho, es muy probable que esta sea la causa principal si llevas muchos años entrenando y practicando algún deporte que involucre movimiento y carga frecuente sobre las rodillas.
Las lesiones por uso excesivo de la rodilla son el resultado de microtraumas asociados con la actividad física y el ejercicio que excede la tolerancia de los tejidos de la rodilla. Cada una de estas fuerzas repetitivas se aplica a músculos, tendones, cartílagos o huesos con menos intensidad que el umbral de lesión aguda, pero lo suficiente como para ir mellando las capacidades y funciones de las estructuras.
Entre las posibles hipótesis acertadas que explicarían el porqué de las molestias de rodilla asociadas a las lesiones por sobreuso, se encuentran, según la bibliografía:
- Que las fuerzas de sobrecarga aumentan el estrés en la articulación patelofemoral por la transmisión de cargas anormales a través del cartílago articular y el hueso subcondral.
- Que la sobrecarga excéntrica repetitiva en los tendones extensores durante el salto es una causa de la tendinopatía rotuliana.
- Y que la fricción de la porción distal de la banda iliotibial sobre el epicóndilo femoral lateral con flexión y extensión repetidas de la rodilla es una de las dos causas de dolor lateral de rodilla.
Es de lo más habitual en el deporte y en trabajos físicos, pero se puede evitar la molestia o el dolor, manejando apropiadamente los factores causantes, tanto intrínsecos y extrínsecos.
La mayoría de estas lesiones por sobreúso involucran factores extrínsecos (errores de entrenamiento) o factores intrínsecos (variaciones anatómicas y biomecánicas).
Los errores de entrenamiento incluyen intensidad excesiva o aumento rápido de la carga de trabajo que no permiten la correcta adaptación a ella (revisión, revisión, revisión). Y, las consecuencias más comunes de esto son las citadas previamente:
- El síndrome de la cintilla iliotibial, causa principal de dolor lateral en la rodilla, con una incidencia alta en el deporte, alrededor del 18 – 22%, especialmente en aquellos de carrera.
- El síndrome de dolor patelofemoral, condición común entre individuos físicamente activos y adultos jóvenes / adolescentes con variabilidad en la prevalencia entre géneros, aunque las mujeres suelen ser más afectadas que los hombres.
- La tendinopatía rotuliana, que, como ya hemos mencionado antes, se asocia con la flexión y extensión repetitivas de la rodilla.
Aunque se pueden tratar de prevenir con una técnica estandarizada, adaptada a cada uno de nosotros, y el manejo adecuado de la carga en el corto, medio y largo plazo, donde un incremento semanal de entre el 5 y el 10% de la carga total sería lo recomendable para la correcta adaptación de todos los tejidos (revisión), también es cierto que es bastante probable que en algún momento de nuestra vida deportiva acaben apareciendo.
Adaptaciones y progresiones para sentadilla con dolor
Habiendo comprendido que el origen del dolor de rodilla al realizar sentadilla profunda puede ser multifactorial y que se hace necesario un diagnóstico lo más acertado y preciso posible por parte de un profesional para poder llevar a cabo un protocolo de recuperación y de educación del dolor óptimo e individualizado, creemos adecuado exponer algunas adaptaciones y progresiones posibles para cuando el dolor se vuelve crónico.
Concretamente, sabemos la importancia de mantener una dosis óptima de estímulo dentro de los rangos mínimos de dolor mientras se va progresando en la rehabilitación, recuperación y readaptación.
Y también sabemos que las sentadillas y sus variantes conforman un grupo de ejercicios para trabajar las piernas en general, además de los extensores de cadera y de rodilla más en particular, y que se pueden seguir realizando con las propuestas que a continuación se exponen.
No es necesario dejar de entrenar salvo recomendación profesional.
Por otro lado, es prudente destacar que la ejecución de sentadillas en el rango funcional de flexión de la rodilla, comprendido entre 0 y 50°, podría ser una alternativa apropiada para aquellas personas que sufren mucho dolor en su día a día, dado que en este espectro se generan fuerzas de compresión patelofemoral de baja a moderada intensidad, y de cizalla más o menos aceptables.
Es esto, precisamente, lo que vamos a tener en cuenta a la hora de ofrecer alternativas a la sentadillas profunda, cuando se sufre de dolor en la rodilla.
Volumen de entrenamiento (tiempo, cantidad)
La cuidadosa administración del volumen de entrenamiento es fundamental para ofrecer niveles óptimos de estrés.
La planificación no debería consistir en alcanzar el máximo volumen posible del que seamos capaces de recuperarnos, sino dejar un poco el ego a un lado e incluso subestimarse ligeramente a uno mismo en primer lugar para asegurarse de que estamos tolerando bien la carga (utilizando el protocolo de los síntomas que hemos visto anteriormente), e ir aumentando o disminuyendo gradualmente el volumen en consecuencia.
Selección y orden de los ejercicios. Progresión
Para este punto, una consideración importante es el impacto que una condición dolorosa tiene sobre la regulación neuronal de la expresión de la fuerza.
Paradójicamente, las personas con dolor presentan excitabilidad corticoespinal elevada, así como inhibición cortical de la musculatura del cuádriceps (estudio, estudio, revisión).
Sin entrar en detalle en los procesos generadores y receptores de esta situación, lo que queda claro es que, obviamente, afecta a nuestra capacidad para cargar la unidad musculotendinosa implicada y claramente no es ideal para cualquiera que desee maximizar la hipertrofia muscular o mejorar sus marcas.
La buena noticia es que estas anomalías se pueden mejorar significativamente con una estrategia fácil de seguir durante el calentamiento. Para un mismo tiempo total bajo tensión, aumentar el componente isométrico permite reducir la inhibición e incrementar la activación voluntaria un 18.7%.
Incluso aumentar el componente excéntrico dentro de las series efectivas, con una pequeña contracción isométrica en la posición de máxima contracción concéntrica (arriba en una sentadilla, con las piernas estiradas), ayudaría a reducir el dolor durante la ejecución.
Si tenemos en cuenta esto dentro del contexto de las consideraciones realizadas por Escamilla (2001) respecto a las cargas dinámicas durante la sentadilla, es aconsejable que durante las primeras etapas de rehabilitación o síntomas de dolor, es aconsejable limitar la carga en flexión de la rodilla de forma significativa.
En la práctica, esto conduce a la elección de opciones donde el movimiento se vea limitado biomecánicamente en lugar de ajustar conscientemente su profundidad o esfuerzo.
Un buen punto de partida sería elegir las sentadillas a cajón, altura media, mientras se mantiene la tibia lo más vertical posible.
Con el tiempo (semanas a meses),una progresión sencilla sería la de ir hacia cajón más bajo y, progresivamente, quitarlo con el objetivo de acabar realizando la sentadilla libre, por este orden temporal: barra baja, seguido de barra alta y de sentadilla frontal.
Resistencia acomodada para un progresión más adaptada
En conjunción con la selección, el beneficio de acomodar la resistencia debe ser intuitiva.
Las bandas de resistencia y las cadenas podrían ser las dos opciones más recurrentes, pero hemos de entender que, cuando se controlan otras variables (tales como la intensidad y velocidad), se ha demostrado que las fuerzas durante la porción excéntrica de una sentadilla son 15 – 35% mayor que en la fase concéntrica (estudio, estudio)
Por lo tanto, utilizar una posición tradicional de las bandas de resistencia o cadenas puede ser contraproducente si atendemos al porcentaje de intensidad de la fase concéntrica ya que esto acentuaría el tirón hacia abajo durante la excéntrica. Al contrario, la resistencia variable debería adecuarse a la intensidad de la fase excéntrica o situarla de tal manera que ofrezcan ayuda en el movimiento:
Intensidad del entrenamiento. % 1RM y carácter de esfuerzo
Dependiendo de la lesión que tengamos, la intensidad relativa utilizada en el ejercicio de sentadilla puede variar en un amplio espectro.
Mientras que el músculo esquelético es extremadamente sensible a una amplia variedad de estímulos, los tendones requieren parámetros de carga más específicos. Debemos tener esto en cuenta si nuestra lesión es tendinosa, ligamentosa, condral o no relacionada con ninguna de ellas.
Cuando se controla intensidad relativa al 1RM, las adaptaciones musculares pueden alcanzarse en condiciones de baja y alta carga (artículo), pero los tendones no expresan adaptaciones significativas mecánica, material o morfológicamente se carga por debajo de 70% cuando 1RM (metanálisis).
El 70% 1RM generalmente se correlaciona con un número de repeticiones máximas hasta el fallo en torno a 10 o 12, pero este rango es muy variable entre individuos y puede diferir dependiendo de la propia profundidad alcanzada en la sentadilla.
Velocidad de ejecución
Sabemos que cuanto más rápida sea la fase excéntrica de cualquier ejercicio,mayor será la carga que absorben los tejidos que no son músculo esquelético (tendón, ligamentos, meniscos, cartílago) (revisión, revisión), por lo que, en las primeras etapas de rehabilitación, lo más inteligente y productivo será mantener una fase excéntrica controlada.
En cuanto a la fase concéntrica, como siempre, una consideración importante es la diferencia entre la intención de mover la barra a la velocidad máxima y moverla a una velocidad deliberadamente controlada.
Se ha propuesto que la intención de moverla a la máxima velocidad posible es el factor crítico para las adaptaciones neuromusculares, objetivo primario a corto y largo plazo en cualquier programa de entrenamiento (revisión, revisión).
Por tanto, la intención de máxima velocidad en fase concéntrica es obligada una vez se tenga familiarización con la técnica del movimiento y se pueda encuadrar dentro de una escala de dolor por debajo de 4 sobre 10.
Utilizar un metrónomo (aparato que utiliza sonido para marcar la cadencia) para medir la velocidad de ejecución podría ser también una opción; secundaria en este caso, ya que depende fundamentalmente del diagnóstico certero de la lesión y, consecuentemente, de la procedencia más probable del dolor.
La amplia activación cortical y subcortical visto en los movimientos a un ritmo autoelegido en comparación con la activación cortical muy localizada cuando se realiza el movimiento con metrónomo justificaría la autorregulación de la cadencia (revisión).
Duración del proceso de carga adaptada
La consideración final es la duración de tiempo que se debe estar intentando activamente modificar el estrés de entrenamiento para que los tejidos lesionados se adapten.
El marco de tiempo más importante para registrar minuciosamente el entrenamiento es dentro de las primeras 8 a 12 semanas desde el inicio de las actividades de rehabilitación.
La literatura es clara en el sentido de que las mejoras en el dolor y la función de los tejidos lesionados no se correlacionan con cambios en la estructura de los mismos (revisión, revisión).
El dolor, recordamos, es un fenómeno complejo que transmite información sobre algo más que simplemente el estado de los tejidos periféricos. La sensación nociva asociada con condropatías, tendinopatías o lesiones por sobreuso generalmente se reduce bastante en las primeras semanas después de la introducción de intervenciones terapéuticas; sin embargo, esto no significa que el tiempo total de rehabilitación de la lesión haya concluido.
Si bien puede darse una drástica reducción de la sensibilidad, las propiedades mecánicas de los tejidos pueden estar relativamente sin cambios hasta aproximadamente esa marca de 8 – 12 semanas, e incluso las adaptaciones morfológicas llevarán mucho más tiempo (en la actualidad, no hay consenso, pero puede tardar hasta años de entrenamiento en recuperar la funcionalidad plena).
Resumen y conclusiones
Si hay dolor al realizar una sentadilla profunda, se recomienda consultar a un médico, a un fisioterapeuta y un entrenador. Hay muchas consideraciones adicionales que deben ser abordadas para saber qué tipo de dolor es y por qué está ocurriendo.
La (falsa) preocupación que hace que muchos profesionales de la salud adviertan cierto riesgo en las sentadillas profundas es que aumenta el riesgo de debilidad de los ligamentos de la rodilla y ejerce una presión excesiva sobre la propia articulación.
Nada más lejos de la realidad.
Hemos visto a lo largo del artículo que han sido varias investigaciones las que han desmentido categóricamente que las sentadillas profundas tengan un riesgo inherente de lesión. Muchas de las ideas originales de que las sentadillas profundas son lesivas, también son, ya desde la base, erróneas.
Pero puede darse el caso de que exista un dolor agudo o crónico en la rodilla al realizar sentadillas, y en ese contexto, en lugar de parar por completo la actividad, es mejor adaptar la carga y los ejercicios a la condición particular de cada persona.
Para ello, es interesante usar sistema de registro subjetivo de tolerancia a la carga durante y después de la sesión. Mantener las molestias durante la sesión a un valor igual o inferior a 4 sobre 10 y asegurar que la prueba diaria se mantiene en o por debajo del nivel inicial.
Durante el calentamiento se aconseja realizar contracciones isométricas de intensidad moderada a alta para desensibilizar a los tejidos involucrados y reducir la inhibición cortical (con una flexión de rodilla entre 30-60 grados).
Empezar por sentadillas a cajón a altura media, con barra trasera e ir reduciendo la altura del cajón a lo largo de las sesiones. Igualmente, el progreso de la sentadilla iría desde barra baja y barra alta hasta sentadilla frontal profunda.
También es útil utilizar bandas de resistencia, que permiten acomodar la carga mejor. En caso de hacerlo, que ayuden en el movimiento y no carguen la fase excéntrica más de la intensidad real con la que se quiere trabajar (mínimo 70% 1RM concéntrico).
Es preferible pecar de conservador en cuanto al volumen que hacer más de la cuenta. Mejor estar más cerca de la dosis eficaz mínima en lugar del máximo volumen del que podamos recuperarnos. Progresivamente, se irá incrementando.
Y, por último, deberíamos tratar de realizar todas las repeticiones con un lento y deliberado componente excéntrico y máxima velocidad intencional concéntrica. Además, se puede y aconseja incluir una parada de 2 segundos de duración (contracción isométrica) en la fase de máxima contracción concéntrica (arriba).
Lo ideal serían unas 36 – 48 horas entre sesiones de entrenamiento y la rehabilitación debe ser consistente durante al menos 8 – 12 semanas.
